随着老龄化的加剧，尤其是劳动力总人口呈现减少的趋势下，现收现支的社保体系面临持续的挑战。如果仅从医保来看，一方面，随着职工退休比的持续下降，职工医保筹资压力逐渐增大，需要持续补充在职职工人数以减缓职工退休比下降速度。另一方面，老龄化加大了医疗开支，加速了医保资金的消耗，特别是随着人口出生高峰人群集中退休之后，如何在扩大统筹资金池的同时提高医保资金的使用效率更为关键。

从国家医保局历年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》来看，全国医保参保人数一直稳定在95%以上，但与职工医保参保人数持续增长相比，居民医保参保人数出现持续下降。随着城镇居民医保和新农合合并之后，2018年，城乡居民医保的参保人数达到巅峰，为10.28亿人，此后逐年下滑，2021年为10.09亿人，3年间减少了1900万人。而同期，职工医保参保人数从不到 3.2亿上升到超过3.5亿，增加了超过3700万人。

从趋势上来看，职工医保参保人数的增加有助于医保的可持续性。由于职工医保的缴费水平较高，能够依靠自身去覆盖医疗开支，不需要财政补贴投入，也有助于降低政府的财政压力。不过，职工退休比持续处于下降中，从2012年的3下降到2021年的2.8，如果剔除农民工，职工退休比从2.29下降到2.18。当然，职工退休比近年来有所反弹，从2016年的2.78回到2.8左右，这主要是得力于更严格的医保管理政策，更多符合职工医保要求的人群被纳入到保障当中，比如从职工医保参保者按照单位类型上来看，灵活就业人员占参保人数的比例已经从2012年的10%增加到了2021年的13.7%。

而居民医保的缴费水平仍有待提高，由于居民医保中高达2/3左右的缴费来自财政补贴，总体待遇水平提高主要依靠政府的支付能力。但从缴费比例来看，强化个人缴费责任是居民医保的长期趋势。2019年财政补助占居民医保缴费的比例为70%，而在2015年之前这一比例高达79%，未来居民医保筹资个人缴费的比重应该会持续增加。

如果从基金收入和开支增速对比来看，职工医保在2021年扭转了自从2018年以来的不利局面，在连续3年的开支增速超过收入增速之后，变为收入增速超过开支增速。但居民医保仅是在2020年出现了收入增速超过开支增速，2021年延续之前的趋势，开支增速大幅超过收入增速。这说明职工医保开源能力加强，尤其是通过持续纳入类似灵活就业的参保人员方面。

但是，居民医保参保的开支增速再次出现高增长，这对基金的可持续性提出了明显的挑战。在2012年到2021年这9年当中，居民医保有6个年份的开支收入增速高于收入增速。居民医保的当年结余率近年来下降也比较明显，虽然2020年疫情期间因为就诊减少导致增长到10%，但2021年又下跌到6%。基金可支付月数也是持续下降，2020年只有9个月，而2012年还有14个月。

图1：职工医保基金收入和开支增速对比

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